Spirometria e Test di Funzionalità Respiratoria: Guida per Medici di Base e Pneumologi
Punti chiave per il clinico
La spirometria è l'esame di primo livello per riconoscere l'ostruzione al flusso; il test di funzionalità respiratoria completo (volumi statici, DLCO, forza muscolare) serve quando il quadro è restrittivo, misto o non spiegato dalla spirometria.
- Spirometria obbligatoria per la diagnosi di BPCO: il rapporto FEV1/FVC post-broncodilatatore conferma la limitazione al flusso (GOLD: < 0,70; ATS/ERS 2022: < LLN, z-score < −1,645).
- Una spirometria normale non esclude patologia: asma intercritica, fasi precoci di interstiziopatia e malattia vascolare polmonare possono avere FEV1 e FVC nella norma con DLCO già ridotta.
- Una FVC ridotta con rapporto normale non basta per dire "restrizione": richiede conferma con TLC (pletismografia o diluizione di gas). Il pattern spirometrico isolato è detto PRISm.
- DLCO e volumi statici sono esami di secondo livello, di norma richiesti o indirizzati dallo pneumologo, secondo i protocolli regionali di appropriatezza.
- Niente screening spirometrico nel soggetto asintomatico a basso rischio: è raccomandato il case-finding mirato (sintomi, fumo, esposizioni professionali, età > 40 anni con fattori di rischio).
- La qualità del test determina l'affidabilità del referto: criteri di accettabilità e ripetibilità ATS/ERS 2019 e valori di riferimento GLI-2012 sono il minimo standard.
Perché la valutazione funzionale è ancora sottoutilizzata
La BPCO e l'asma restano ampiamente sotto-diagnosticate o diagnosticate senza conferma spirometrica, soprattutto nel setting delle cure primarie. La dispnea da sforzo e la tosse cronica sono sintomi aspecifici, e l'esame obiettivo toracico può essere normale nelle fasi iniziali.
La funzionalità respiratoria si riduce in modo graduale e il paziente adatta spesso lo stile di vita al sintomo, senza riferirlo. Una spirometria eseguita presto permette di documentare la limitazione al flusso, avviare la cessazione tabagica e impostare la terapia prima che il declino di FEV1 sia avanzato.
L'esame è rapido, non invasivo e ripetibile. Il limite principale è la qualità: un test non accettabile o interpretato con valori di riferimento inadatti produce falsi positivi e falsi negativi. Per questo il documento distingue ciò che si può ottenere in ambulatorio di medicina generale da ciò che richiede un laboratorio di fisiopatologia respiratoria.
Spirometria: l'esame di primo livello
La spirometria semplice misura volumi e flussi dinamici durante una manovra espiratoria forzata. Risponde alla domanda: c'è limitazione al flusso aereo, e quanto è reversibile?
Parametri misurati
| Parametro | Cosa misura | Uso clinico |
|---|---|---|
| FVC | Volume espirato con manovra forzata completa | Ridotta in restrizione e, per air trapping, nell'ostruzione grave |
| FEV1 | Volume espirato nel 1° secondo | Gravità dell'ostruzione; follow-up del declino |
| FEV1/FVC | Rapporto tra i due | Criterio diagnostico di ostruzione |
| PEF | Flusso espiratorio di picco | Variabilità in asma; dipendente dallo sforzo |
| FEF25-75 | Flusso medio nella parte centrale della FVC | Informazione complementare, poco riproducibile; non va usato da solo |
Test di reversibilità
Si ripete la manovra dopo broncodilatatore a breve durata d'azione (tipicamente salbutamolo 400 µg con distanziatore, rilettura dopo 15 minuti). Secondo ATS/ERS 2022 la risposta significativa è un incremento di FEV1 o FVC superiore al 10% del valore teorico; la definizione GINA per l'adulto resta > 12% e > 200 mL rispetto al basale. Una reversibilità assente non esclude l'asma, e una reversibilità presente non esclude la BPCO.
Valori di riferimento e soglie
Le equazioni GLI-2012 (multietniche) sono quelle raccomandate; il limite inferiore della norma (LLN, 5° percentile, z-score −1,645) riduce la sovradiagnosi di ostruzione negli anziani rispetto al rapporto fisso 0,70. GOLD continua a usare il rapporto fisso post-broncodilatatore < 0,70 per la diagnosi di BPCO e classifica la gravità in base al FEV1 post-broncodilatatore (GOLD 1: ≥ 80%; GOLD 2: 50-79%; GOLD 3: 30-49%; GOLD 4: < 30% del teorico).
Spirometria globale
In Italia con questo termine si intende la spirometria associata alla misura dei volumi statici (TLC, FRC, RV), che si ottiene per pletismografia corporea o con metodi di diluizione/washout di gas. La diluizione tende a sottostimare i volumi in presenza di ostruzione con aree scarsamente ventilate.
Test di funzionalità respiratoria completo: il secondo livello
Il secondo livello risponde a domande che la spirometria non può affrontare: quanto è grande il polmone, quanto bene scambia i gas, quanto sono forti i muscoli respiratori, quanto sono iperreattive le vie aeree? Si esegue in laboratori di fisiopatologia respiratoria, su indicazione dello pneumologo.
Esami disponibili e domanda clinica
| Esame | Cosa misura | Domanda clinica |
|---|---|---|
| Pletismografia corporea | TLC, FRC, RV; resistenze (Raw) e conduttanza (sGaw) delle vie aeree | Conferma di restrizione; iperinflazione e air trapping |
DLCO (con correzione per Hb) | Capacità di diffusione del monossido di carbonio | Enfisema, interstiziopatie, malattie vascolari polmonari |
| MIP / MEP (± SNIP) | Pressioni inspiratorie ed espiratorie massime | Debolezza muscolare, malattie neuromuscolari, disfunzione diaframmatica |
| Test di provocazione bronchiale (metacolina, mannitolo) | Iperreattività bronchiale, con calo del FEV1 ≥ 20% (PC20) | Sospetto asma con spirometria normale |
| FeNO | Ossido nitrico esalato | Infiammazione di tipo 2; supporto alla diagnosi di asma e alla risposta ai corticosteroidi inalatori |
Come si leggono la DLCO e il FeNO
La DLCO è ridotta in enfisema, fibrosi, ipertensione polmonare, embolia polmonare cronica e anemia non corretta. Può essere normale o aumentata in asma, policitemia, emorragia alveolare e obesità. Per il FeNO, la linea guida ATS 2011 indica nell'adulto valori < 25 ppb (bassa probabilità di infiammazione eosinofila), 25-50 ppb (intermedio) e > 50 ppb (alta probabilità di risposta ai corticosteroidi). Va interpretato con atopia, fumo e infezioni recenti.
Per l'esecuzione del test di provocazione bronchiale e per la standardizzazione di DLCO e forza muscolare valgono rispettivamente gli standard tecnici ERS 2017 (provocazione bronchiale), ATS/ERS 2017 (DLCO) e il documento ERS 2019 sulla forza dei muscoli respiratori.
Pattern funzionali e patologie correlate
Il pattern funzionale orienta la diagnosi differenziale ma non la sostituisce: va sempre integrato con anamnesi, imaging e clinica.
Quadro d'insieme dei pattern
| Pattern | Reperti | Patologie da considerare | Esame successivo |
|---|---|---|---|
| Ostruttivo | FEV1/FVC < LLN (o < 0,70 post-BD) | BPCO, asma, bronchiectasie, bronchiolite | Reversibilità; volumi e DLCO se discordanza clinico-funzionale |
| Restrittivo | FVC < LLN con rapporto normale; TLC < LLN | Interstiziopatie, malattie pleuriche, parete toracica, neuromuscolari, obesità | DLCO, MIP/MEP, HRCT |
| Misto | Rapporto ridotto e TLC ridotta | Fibrosi con enfisema (CPFE), BPCO con comorbilità restrittive | Volumi statici e DLCO |
| Riduzione isolata di DLCO | Spirometria e volumi normali, DLCO < LLN | Ipertensione polmonare, embolia cronica, fasi precoci di interstiziopatia, anemia | Ecocardiogramma, test da sforzo, HRCT |
| PRISm | FEV1 ridotto, FEV1/FVC preservato | Restrizione o air trapping; associato a maggiore mortalità e rischio di sviluppare BPCO | Volumi statici e DLCO |
Pattern ostruttivo: BPCO e asma
BPCO ed enfisema
La spirometria con rapporto post-BD < 0,70 conferma la BPCO. La DLCO aiuta a riconoscere il fenotipo enfisematoso (valore ridotto per distruzione alveolare), mentre i volumi statici documentano iperinflazione e intrappolamento aereo. Nella diagnosi differenziale con l'asma la DLCO tende a essere normale o aumentata nell'asma e ridotta nell'enfisema, ma può essere conservata nella BPCO a prevalente bronchite cronica: non va usata come discriminante unico.
Asma
La diagnosi richiede sintomi caratteristici e limitazione variabile al flusso (reversibilità, variabilità del PEF, provocazione positiva). Un FEV1 normale in fase intercritica non esclude la diagnosi: in questi casi sono utili la provocazione bronchiale e il FeNO.
Pattern restrittivo: interstiziopatie e fibrosi
Il reperto classico è la riduzione di FVC, TLC e DLCO, con desaturazione da sforzo. Nel follow-up della fibrosi polmonare progressiva i criteri ATS/ERS/JRS/ALAT 2022 considerano il declino assoluto della FVC ≥ 5% del teorico e della DLCO ≥ 10% del teorico entro un anno come indicatori di progressione fisiologica.
Malattie vascolari e neuromuscolari
Nell'ipertensione polmonare la spirometria può essere normale con DLCO ridotta. Nelle malattie neuromuscolari la FVC in posizione seduta e supina e le pressioni MIP/MEP permettono di riconoscere la debolezza diaframmatica prima della comparsa di ipercapnia.
Valutazione pre-operatoria
La spirometria non è un esame di routine prima di ogni intervento. È indicata nella chirurgia di resezione polmonare, dove FEV1 e DLCO (con i valori predetti post-operatori) concorrono alla stratificazione del rischio, e nei pazienti con patologia respiratoria nota o dispnea non spiegata prima di interventi toracici o addominali alti.
Quando richiedere la spirometria e quando inviare allo pneumologo
Si parte dalla spirometria semplice in ogni paziente con sintomi respiratori cronici o fattori di rischio. Il passaggio al secondo livello è guidato dal pattern, dal quadro clinico e dalla discordanza tra i due.
Indicazioni alla spirometria di primo livello (case-finding mirato)
- Tosse persistente da oltre 8 settimane, dispnea da sforzo, sibili, oppressione toracica.
- Fumatori ed ex fumatori, in particolare oltre i 40 anni, e soggetti con esposizioni professionali a polveri, fumi o agenti chimici.
- Familiarità per malattie respiratorie croniche o deficit di alfa-1 antitripsina.
- Follow-up di asma e BPCO note, per documentare il declino e la risposta alla terapia.
- Valutazione dell'impatto respiratorio di malattie sistemiche (sclerodermia, artrite reumatoide) o di terapie potenzialmente tossiche per il polmone.
Invio allo pneumologo per esami di secondo livello
- Pattern spirometrico non inquadrabile, restrittivo o misto, o PRISm.
- Sintomi importanti (dispnea, desaturazione, tosse secca persistente) con spirometria normale.
- Sospetta interstiziopatia, ipertensione polmonare o malattia neuromuscolare.
- Discordanza tra gravità clinica e FEV1 nella BPCO (valutazione di enfisema, iperinflazione, candidatura a terapie avanzate).
- Sospetto asma con spirometria normale o reversibilità assente (provocazione bronchiale, FeNO).
- Valutazione pre-operatoria in chirurgia toracica, o candidatura a trapianto o a riduzione volumetrica.
- Follow-up di patologie croniche complesse in cui il declino di FVC e DLCO guida le decisioni terapeutiche.
Cosa non è indicato
La spirometria di screening nel soggetto asintomatico e a basso rischio non è raccomandata (es. USPSTF): non migliora gli esiti e aumenta i falsi positivi. L'età da sola non è un'indicazione.
Esecuzione, controllo di qualità e preparazione
La manovra
Paziente seduto, schiena dritta, stringinaso, boccaglio monouso o filtro antibatterico. Respiri a volume corrente, inspirazione massimale rapida, espirazione forzata senza esitazioni fino al plateau, poi inspirazione massimale se si registra anche l'ansa inspiratoria. Sono necessarie almeno 3 manovre accettabili (massimo 8).
Criteri di qualità ATS/ERS 2019
- Accettabilità: inizio senza esitazione (volume di retroestrapolazione < 5% della FVC o < 100 mL), assenza di tosse nel primo secondo, assenza di chiusura glottica o perdite d'aria, fine del test con plateau (variazione di volume < 25 mL nell'ultimo secondo) o durata dell'espirazione ≥ 6 secondi nell'adulto.
- Ripetibilità: differenza tra i due valori maggiori di FVC e di FEV1 ≤ 150 mL (≤ 100 mL se FVC ≤ 1 L).
- Grado di qualità (A-F) riportato nel referto: i test di grado D-F vanno interpretati con cautela o ripetuti.
Preparazione del paziente
(indicazioni ATS/ERS 2019, adattabili al singolo laboratorio).
- Non fumare nell'ora precedente; per la DLCO, nelle 24 ore precedenti (carbossiemoglobina).
- Evitare alcol nelle 4 ore precedenti, esercizio fisico intenso nei 30 minuti precedenti, pasto abbondante nelle 2 ore precedenti, abiti che comprimono torace e addome.
- Broncodilatatori: se il quesito è diagnostico, sospendere in modo indicativo i SABA 4-6 ore, i LABA 12-24 ore e i LAMA e ultra-LABA fino a 36-48 ore. Nel follow-up si esegue in genere in terapia abituale, annotandolo nel referto.
- Nessuna restrizione sulla caffeina è prevista nelle linee guida; il divieto di caffè è un'indicazione tradizionale, non standardizzata.
Controindicazioni relative
Infarto miocardico recente, angina instabile, pneumotorace o chirurgia toracica, addominale o oculare recente, aneurisma toracico o cerebrale, emottisi di origine non chiarita, instabilità emodinamica. Con sospetta tubercolosi attiva o infezioni trasmissibili si applicano le procedure di controllo del rischio infettivo del laboratorio.
Durata dell'esame
La spirometria con test di reversibilità richiede circa 30 minuti, perché va incluso il tempo di attesa dopo il broncodilatatore. Il test completo con pletismografia e DLCO richiede in genere 45-60 minuti.
FAQ per Medici di Medicina Generale
In quali pazienti conviene richiedere una spirometria in ambulatorio?
Nei pazienti con tosse cronica, dispnea da sforzo o sibili, nei fumatori ed ex fumatori con sintomi, nei soggetti con esposizioni professionali e nel follow-up di asma e BPCO. Nell'asintomatico a basso rischio non è raccomandata.
Il rapporto FEV1/FVC è sotto 0,70: posso porre diagnosi di BPCO?
Solo se il valore è post-broncodilatatore e il quadro clinico è compatibile (sintomi ed esposizione a fattori di rischio). Nei pazienti anziani il rapporto fisso 0,70 può sovrastimare l'ostruzione: il confronto con il LLN è più specifico. Un valore borderline va ripetuto.
Ho una FVC ridotta e un rapporto normale: è una restrizione?
Non necessariamente. Una FVC ridotta può dipendere da scarso sforzo, da air trapping, da obesità o da una vera restrizione. La conferma richiede la TLC (pletismografia o diluizione): in assenza di cause evidenti conviene inviare il paziente allo pneumologo.
La spirometria è normale ma il paziente ha dispnea: cosa faccio?
Ampliare la diagnostica: ECG ed ecocardiogramma, emocromo (anemia), BNP, radiografia o HRCT del torace e, se il sospetto è respiratorio, DLCO e test di provocazione bronchiale tramite lo pneumologo. Una spirometria normale non esclude interstiziopatia precoce, malattia vascolare polmonare, asma intercritica o debolezza neuromuscolare.
Quanto spesso va ripetuta la spirometria nel paziente con BPCO o asma?
Nella BPCO stabile, in genere una volta all'anno o a ogni cambio importante del quadro clinico; nell'asma alla diagnosi, dopo 3-6 mesi dall'avvio della terapia di controllo e poi periodicamente (almeno annuale in molte linee guida). Il declino annuo del FEV1 va confrontato con le misure precedenti, a parità di condizioni di esecuzione.
Posso prescrivere direttamente DLCO, pletismografia o MIP/MEP?
Secondo i protocolli di appropriatezza regionali (ad esempio Emilia-Romagna) la spirometria globale e gli esami di secondo livello richiedono in genere l'indicazione dello specialista pneumologo. Le regole prescrittive variano per Regione: conviene verificare la normativa locale.
Quali elementi del referto devo controllare?
Il grado di qualità del test (A-F), il valore di riferimento usato (GLI-2012 o altro), l'uso di LLN o rapporto fisso, la risposta al broncodilatatore e l'eventuale commento sulla collaborazione del paziente. Un referto senza queste informazioni è difficilmente confrontabile nel tempo.
Cosa dire al paziente prima dell'esame?
Di non fumare nelle ore precedenti, di indossare abiti comodi, di evitare pasti abbondanti ed esercizio intenso e di chiedere indicazioni specifiche sulla terapia inalatoria da sospendere. L'esame non è doloroso: richiede solo un impegno respiratorio massimale.
FAQ per Pneumologi
Quando passare dalla spirometria semplice al test di funzionalità globale?
Quando il pattern è dubbio o suggerisce una componente restrittiva, quando i sintomi sono discordanti con la spirometria, nel sospetto di interstiziopatia, per caratterizzare enfisema e iperinflazione nella BPCO avanzata e nella valutazione pre-operatoria o pre-trapianto.
LLN o rapporto fisso 0,70 per definire l'ostruzione?
Le linee guida ATS/ERS 2022 raccomandano z-score e LLN con equazioni GLI. GOLD mantiene il rapporto fisso post-BD < 0,70 per semplicità e coerenza con gli studi di riferimento. Nei casi borderline (rapporto tra LLN e 0,70) si integrano clinica, rischio e trend longitudinale, ed è opportuno esplicitare nel referto il criterio scelto.
Quale ruolo ha la DLCO nella diagnosi differenziale tra asma e BPCO?
È ridotta nell'enfisema e tende a essere normale o aumentata nell'asma. Non è un discriminante assoluto: nella BPCO a prevalente bronchite cronica può essere conservata, e in asma grave con rimodellamento può ridursi. Va letta insieme a spirometria, volumi, imaging e clinica.
In quali pazienti una spirometria normale non esclude una malattia polmonare significativa?
Nell'ipertensione polmonare e nell'embolia polmonare cronica, nelle fasi precoci di interstiziopatia, nell'asma intercritica, nella debolezza muscolare (con FVC ancora conservata) e nell'enfisema lieve con DLCO già alterata.
Come si conferma un pattern restrittivo e come si distingue la causa?
Con TLC < LLN. La DLCO e il coefficiente di diffusione (KCO, DLCO/VA) distinguono la restrizione parenchimale (DLCO ridotta, KCO ridotto) dalla restrizione extraparenchimale, come parete toracica, pleura e muscoli, in cui il KCO è spesso conservato o aumentato. MIP/MEP e FVC in clino-statismo completano la valutazione.
Come si interpreta la risposta al broncodilatatore?
Secondo ATS/ERS 2022 conta l'aumento di FEV1 o FVC > 10% del teorico. GINA usa nell'adulto > 12% e > 200 mL sul basale. La mancata risposta non esclude l'asma, e la risposta non esclude la BPCO (overlap asma-BPCO). In soggetti con ostruzione marcata la risposta in volume (FVC) può essere più informativa del FEV1.
Come si misura la progressione nelle interstiziopatie?
Con FVC e DLCO seriate, confrontate a parità di strumento e corrette per Hb. I criteri ATS/ERS/JRS/ALAT 2022 per la fibrosi polmonare progressiva includono il declino assoluto della FVC ≥ 5% del teorico e della DLCO ≥ 10% del teorico entro un anno, insieme a criteri clinici e radiologici. Il singolo valore ha variabilità intrinseca, quindi serve il trend.
Quando è utile il FeNO?
Nel sospetto di asma di tipo 2 (supporto alla diagnosi), per prevedere la risposta ai corticosteroidi inalatori, nel monitoraggio dell'aderenza e per valutare il fenotipo nell'asma grave. Non è un test diagnostico isolato: atopia, fumo, infezioni e uso di corticosteroidi ne modificano il valore.
Quando è indicato il test di provocazione bronchiale?
Nel sospetto di asma con spirometria normale e reversibilità assente, in tosse cronica e nell'asma professionale. Ha alto valore predittivo negativo: un test negativo in un paziente non trattato rende l'asma poco probabile. Si evita con FEV1 basso (in genere < 60-70% del teorico) e nelle controindicazioni cardiovascolari.
FAQ per pazienti (da condividere in ambulatorio)
L'esame fa male?
No. Sia la spirometria sia il test completo sono indolori. Serve respirare con impegno, seguendo le istruzioni del tecnico.
Come devo prepararmi?
Non fumare nelle ore precedenti (per il test completo, nelle 24 ore), evita pasti abbondanti e sforzi intensi, indossa abiti comodi e chiedi al medico se sospendere gli inalatori.
Quanto dura?
La spirometria dura circa 15 minuti, circa 30 se si ripete dopo il broncodilatatore. Il test completo con pletismografia e DLCO dura in genere 45-60 minuti.
Posso avere un risultato normale e avere comunque un problema ai polmoni?
Sì. Alcune condizioni non alterano la spirometria ma si vedono con altri esami: per questo il medico può chiedere approfondimenti anche con una spirometria normale.
Chi mi prescrive il test completo?
Di norma lo pneumologo, dopo una prima valutazione con la spirometria semplice.
Fonti e riferimenti
Riferimenti citati a partire da documenti di consenso e linee guida noti; non sono stati riaperti online durante la stesura. Soglie e criteri prima di essere applicati devono essere verificati su eventuali edizioni più recenti prima dell'applicazione.
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- Graham BL et al. Standardization of the measurement of transfer factor (DLCO). ERS/ATS Technical Standard. Eur Respir J 2017;49:1600016.
- Coates AL et al. ERS technical standard on bronchial challenge testing. Eur Respir J 2017;49:1601526.
- Laveneziana P et al. ERS statement on respiratory muscle testing. Eur Respir J 2019;53:1801214.
- Dweik RA et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FeNO). Am J Respir Crit Care Med 2011;184:602.
- Raghu G et al. Idiopathic pulmonary fibrosis (an update) and progressive pulmonary fibrosis in adults. ATS/ERS/JRS/ALAT guideline. Am J Respir Crit Care Med 2022;205:e18.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Report annuale; Global Initiative for Asthma (GINA). Report annuale.
- Regione Emilia-Romagna. Protocollo di appropriatezza per l'accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali: criteri clinici di accesso alla spirometria.
- IPCRG. Guida rapida alla spirometria.
- MSD Manuals. Test di funzionalità polmonare (PFT).
- Cosmed S.r.l. (cosmed.com/it) e MIR (spirometry.com/it): documentazione tecnica su strumentazione per spirometria, pletismografia, DLCO e FeNO.
Tecnologie, assistenza e formazione per la spirometria
O2 Medical Division può fornire ai professionisti le tecnologie, l'assistenza tecnica e la formazione per tutti i tipi di spirometria, dalla spirometria semplice di primo livello agli esami di secondo livello e la misurazione dell'ossido nitrico (FeNO).
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